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Vielzahl therapeutischer Möglichkeiten
Bei der ankylosierenden Spondylitis können Segmente der Wirbelsäule versteifen. Morbus Bechterew im Endstadium kommt aufgrund der guten Behandlungsmöglichkeiten mittlerweile extrem selten vor. „Daher sollte man diesen Terminus, um Patienten nicht unnötig zu beunruhigen mit Bedacht verwenden denn dabei handelt es sich um Patienten mit einer versteiften Wirbelsäule, vorgebeugtem Kopf und eingemauerter Hüfte“, betont Priv. Doz. Dr. Burkhard Leeb, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie.
Klassifikationskriterien
Bei dauerhaften Rückenschmerzen unbedingt an eine mögliche Spondylyarthritis denken – die Zeit zur Diagnose beträgt nach wie vor sechs Jahre. Der entzündliche Rückenschmerz trifft häufig junge Menschen; in den meisten Fällen tritt er erstmals im Alter unter 40 Jahren auf.
Der entzündliche Rückenschmerz tritt üblicherweise früh morgens in der zweiten Nachthälfte auf und führt dazu, dass die Patienten aus dem Bett aufstehen müssen – Verbesserung erfolgt durch Bewegung. „Eine wesentliche Frage bei der ankylosierenden Spondylitis ist demnach, ob die Patienten das Bedürfnis haben sich bei Schmerzen nieder zu legen oder sich zu bewegen (im Falle des entzündlichen Rückenschmerzes). Aufklärung bieten bildgebende Verfahren wie Röntgen und MR,“ sagt Priv. Doz. Leeb.
Wichtig zu wissen ist auch, dass bei der ankylosierenden Spondylitis weitere entzündliche Reaktionen auftreten können – betroffen sind oft die Gelenke (vor allem der unteren Extremitäten), Sehnenansätze, Augen und der Darm.
3-Säulen Behandlungsstufen der ankylosierenden Spondylitis
Gegen die ankylosierende Spondylitis gibt es zwar keine Heilung, jedoch im Rahmen der Basis- und Schmerztherapie gute therapeutische Möglichkeiten den Rückenschmerz einzudämmen. Training und Gymnastik ist die Basis jeder Therapie, denn unabhängig von der medikamentösen Behandlung wirkt es der Versteifung entegegen.
Bewegungstherapie
Zusätzlich zu allen medikamentösen Maßnahmen ist Bewegung für Patienten mit ankylosierender Spondylitis eine wesentliche Säule der Therapie. „Besonders wichtig sind gezielte Gymnastik für die Wirbelsäule mit Dehnungsübungen und Krafttraining im angepassten Ausmaß, aber auch Ausdauertraining, je nachdem ob Gelenke betroffen sind. Ich empfehle ein drei bis viermal wöchentliches Training von jeweils 30 bis 40 Minuten“, so Dr. Leeb.
Radon Heilstollen
Eine äußerst wirksame therapeutische Maßnahme bei Patienten mit Spondyloarthriden ist der warme und feuchte Radon Stollen in Bad Gastein. Regelmäßige Stolleneinfahrten führen bei einem Großteil der Patienten zu einer Verbesserung und können eine Schmerzarmut bis zu sechs Monaten und länger bescheren.
Medikamentöse Behandlung
1.NSAR
Als erste Wahl bei der Schmerzbehandlung kommen die NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) zur Anwendung. Bei einer Spondylitis ist eine Dauertherapie zum Beispiel mit Diclofenac oder Naproxen oder anderen Präparaten durchaus angezeigt. Es handelt sich dabei allerdings um hochwirksame Medikamente, die der Patient nur unter Kontrolle einzunehmen hat.
Bei einer Schwangerschaft muss berücksichtigt werden, dass NSAR nur bis zum letzten Drittel eingenommen werden dürfen!
„NSAR haben eine gewisse krankheitsmodifizierende Effektivität, das heißt die morphologischen Veränderungen an der Wirbelsäule sind unter diesen Medikamenten langsamer; wahrscheinlich durch die verbesserte Beweglichkeit bei Schmerzreduktion bedingt,“, führt Dr. Leeb aus.
Unter den NSAR gibt es insgesamt acht verschiedene chemische Gruppen mit individueller Varianz. „Sollte der Patient auf ein Medikament nicht ansprechen dann je nach Möglichkeit ein bis zwei weitere aus einer anderen Gruppe in ausreichender Dosierung verabreichen“, sagt Prim. Leeb.
Während der Therapie mit NSAR muss der Patient hinsichtlich möglicher Risiken und Wirksamkeit engmaschig betreut werden. NSAR haben unterschiedlichen Halbwertszeiten, sollten aber normalerweise nach 36-48 Stunden ihre volle Wirksamkeit entfalten. Wenn die Therapie nach drei Monaten nicht anschlägt, sollte die Gabe eines Biologikums in Betracht gezogen werden.
Eine wichtige Erkenntnis zur Behandlung ist, dass Methotrexat bei der reinen Wirbelsäulenerkrankung keine Wirkung hat, nur wenn zusätzlich periphere Gelenke (wie zum Beispiel das Knie oder Sprunggelenk) betroffen sind. Auch die Wirksamkeit von Cortison bei der Spondylitis ist nicht so eindrucksvoll wie zum Beispiel bei der rheumatoiden Arthritis..
2.Biologika
Biologika, TNF-alpha Blocker und IL-17 Antagonisten, haben die Therapie der ankylosierenden Spondylitis revolutioniert. Sie wirken bei den Spondyloarthritiden eigentlich besser als bei der rheumatoiden Arthritis und sind gut verträglich, Nebenwirkungen treten in der Regel zu Beginn der Therapie auf. Gründe des Therapiewechsels sind deutlich häufiger das Nicht-Ansprechen auf die Therapie als die Nebenwirkungen.
„Vor der Behandlung muss sich der behandelnde Arzt unbedingt ausreichend über die Vorerkrankungen des Patienten informieren, wie zum Beispiel über Tuberkulose und chronische Hepatitis B – solange mit TNF-alpha Blockern behandelt wird, muss der Patient bei dieser Erkrankung eine lebenslange antivirale Prophylaxe erhalten,“ betont Dr. Leeb.
- TNF-alpha-Blocker
Aus wirtschaftlichen Gründen sind unter den Biologika derzeit die TNF-Blocker das Mittel erster Wahl zur Behandlung der ankylosierenden Spondylitis.
Die wichtigsten Vertreter der TNF-alpha-Blocker sind die monoklonalen Antikörper Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, und Infiliximab, sowie das Rezeptorkonstrukt Etanercept.
In der Schwangerschaft sind laut Literatur nur Certolizumab und Adalimumab zu empfehlen!
- Interleukin-17A-Antagonisten
Beide derzeit verfügbaren Interleukin 17-A-Antagonisten sind monoklonaler Antikörper, die das Zytokin Interleukin 17A binden und damit die Interaktion mit dem IL17A-Rezeptor blockieren
Secukinumab ist ein Biologikum, das 2016 die Zulassung zur ankylosierenden Spondylitis erhielt.
Ein weiterer Antikörper der an Interleukin-17A bindet ist Ixekizumab, das derzeit in Zulassung für die SpA steht. IL-17 Antagonisten werden derzeit vor allem bei Patienten eingesetzt, die auf TNF-Hemmer nicht angesprochen haben oder diese nicht vertragen.
3.Gezielt wirkende orale Medikamente (tsDMARDS):
- Januskinase-Inhibitoren
Sind die Substanzen, die zuletzt in die Therapie der ankylosierenden Spondylitis eingeführt wurden. Derzeit hat nur Upadacitinib die Zulassung für diese Erkrankung. Das Medikament wird als Tablette eingenommen und hat eine den Biologika vergleichbare Wirksamkeit.
Zusammenfassend sind die therapeutischen Möglichkeiten heutzutage meilenweit gegenüber der Vergangenheit verbessert. Die Prognose der Erkrankung kann somit heute deutlich positiver gesehen werden. Jedenfalls ist aber darauf hinzuweisen, dass Physiotherapie den Eckpfeiler der Therapie darstellt.