Basistherapie der rheumatoiden Arthritis

Bei jedweder Art von entzündlicher Gelenkerkrankung ist der gezielte Einsatz therapeutischer Maßnahmen für deren Ausgang entscheidend. Insbesondere bei destruktiv verlaufenden Gelenkentzündungen, wie der Rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis), aber auch den seronegativen Spondarthritiden, wie z.B. der Psoriasisarthritis oder der Spondylitis ankylosans, ist zur Vermeidung von Deformierungen, Funktionsverlusten und Invalidität ein möglichst frühzeitiges, phasenspezifisches Vorgehen notwendig. Neuere Untersuchungsergebnisse lassen den Schluss zu, dass durch frühzeitige therapeutische Intervention die Prognose der Patienten entscheidend verbessert werden kann. Daher sollte bei Diagnosestellung einer Rheumatoiden Arthritis (RA) unverzüglich eine Basistherapie eingeleitet werden.

Die medikamentöse Therapie der RA beruht auf im Wesentlichen auf drei Eckpfeilern, nämlich Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Kortison und Basistherapeutika (DMARDs). Diese Gruppe wird in klassische DMARDs (z.B. Methotrexat) und sogenannte Biologika, Biosimilars oder gezielt wirkende systemische DMARDs (dzt. Januskinaseinhibitoren) unterteilt. Für alle Untergruppen wurde eine krankheitsmodifizierende Wirkung, gemessen an funktionellen und radiologischen Parametern nachgewiesen.

Kortison (Corticosteroide)

Corticosteroide stellen die stärksten entzündungshemmenden Substanzen dar. Sie sind daher in der Therapie der CP zur raschen Verminderung der entzündlichen Aktivität oft unersetzlich. Ihre Anwendung kann lokal (ins Gelenk) oder systemisch (zumeist als Tablette) erfolgen. Langzeitstudien ergaben, dass die funktionellen Ergebnisse nach Therapie mit Corticoiden günstig einzustufen sind, das Risiko der Nebenwirkungen von Seiten des Magen- Darm-Traktes scheint geringer zu sein als bei NSAR. Das Ausmaß des Osteoporoserisikos muss für den Einzelpatienten individuell ermittelt werden. Es empfiehlt sich bei anstehender Kortison-Dauertherapie und eine entsprechende Osteoporoseprophylaxe mit Calcium und Vitamin D. Weiters sollte insbesondere bei längerer Anwendung eine genaue Abwägung anderer Risken wie z.B. erhöhte Infektionsanfälligkeit, Entwicklung einer Zuckerkrankheit,

Nebennierenrindeninsuffizienz etc. erfolgen und gegen die möglichen Konsequenzen einer unkontrollierten Krankheitsaktivität eingeschätzt werden.

Basistherapeutika (Disease modifying antirheumatic drugs – DMARDs)

Es ist derzeit als Standard anzusehen in der Therapie der RA unmittelbar nach Diagnosestellung sogenannte Basistherapeutika einzusetzen. Selbstverständlich müssen bei der Wahl des Basistherapeutikums die Zahl der befallenen Gelenke, die entzündliche Reaktion, gemessen z.B. am CRP, und individuelle Faktoren des Patienten, wie z.B. das Alter, ein Kinderwunsch und eventuelle Begleiterkrankungen, in Erwägung gezogen werden.

Ziel der Behandlung stellt die sogenannte Remission dar, das heißt normale Entzündungszeichen im Blut, keine geschwollenen Gelenke, keine Morgensteifigkeit, kurz gesagt Beschwerdefreiheit unter Therapie. Eine Faustregel für den Einsatz der Basistherapeutika gibt es nicht.

Allerdings kann Methotrexat als derzeitiger Goldstandard der Basistherapie bei RA bezeichnet werden. Alle anderen „klassischen Basistherapeutika“, wie Antimalariamittel, Leflunomid und Sulfasalazin sind als Alternativen, aber doch eher in zweiter Linie, natürlich weiter von Bedeutung. Auch die Wertigkeit von Kombinationen klassischer Basistherapeutika wird heute wieder deutlich positiver gesehen als noch vor einigen Jahren.

Da mit klassischen Basistherapeutika für eine große Anzahl von PatientInnen eine Remission nicht zu erreichen ist, war es dringend nötig neue Behandlungsprinzipien und damit neue Substanzen in die Therapie der RA einzuführen. Die sogenannten Biologika (Biotechnologisch hergestellte Eiweißkörper) haben in den letzten Jahren neue, teilweise ungeahnte Möglichkeiten der Therapie eröffnet. Zu dieser Gruppe zählen Tumornekrosefaktor-Alpha-Hemmer, Interleukin-6 Rezeptor Blocker, Co- Stimulationsblocker und B-Zell Depletoren. Biosimilars sind nach Ablauf der Patente hergestellte Nachbauten von Biologika, die hinsichtlich Effizienz deutlich mehr Überprüfungen durchlaufen müssen als herkömmliche Generika.

Gezielt wirkende systemische DMARDs (dzt. Januskinase-Inhibitoren) sind Medikamente in Tablettenform, die in die Entzündungsreaktion durch Verhinderung von Signalübermittlung eingreifen.

Die Indikation zum Einsatz dieser Therapieformen ist derzeit nach dem Versagen von zumindest einem klassischen Basistherapeutikum gegeben. Ihr Stellenwert hat in den letzten Jahren zugenommen; sie stellen eine wertvolle Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten dar. Teilweise kann für diese Substanzen eine direkte positive Wirkung auf den Schmerz angenommen werden.

Die Indikation zum Einsatz dieser Therapieformen ist derzeit nach dem Versagen von zumindest einem klassischen Basistherapeutikum gegeben.

Grundsätzlich kann man von einer etwa 45% Chance der Remission bei Basistherapie der RA ausgehen. In Summe ist es bei nahezu allen PatientInnen möglich, ein befriedigendes therapeutisches Ergebnis, das heißt zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität, zu erzielen. In jedem Fall ist muss das Ansprechen des Patienten auf entsprechende Weise anhand etablierter Kriterien (Fragebögen oder Scores) dokumentiert werden. Bei Versagen der eingeschlagenen Therapie hat innerhalb angemessener Zeit (drei – sechs Monate) ein Wechsel auf ein anderes Präparat zu erfolgen. Eine dem verwendeten Präparat angepasste regelmäßige Kontrolle der Patienten und enger Kontakt zum Rheumatologen während der Therapie ist unbedingt nötig, vor Allem, um ausreichende Therapiesicherheit zu gewährleisten.

Auf alle Fälle bedarf es noch vieler Anstrengungen, um das Ziel, die RA einmal zu einer heilbaren Krankheit werden zu lassen, zu erreichen, wenngleich wir diesem Ziel in den letzten Jahren einige Schritte nähergekommen sind.

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